קווים מנחים של ה- ISTSS לגבי טיפול בטראומה מורכבת בילדים ומתבגרים
תרגום ועריכה, אסתי בר-שדה* וליאורה מחט**
נייר עמדה זה הינו מסמך שפרסמה האגודה הבינלאומית לחקר מצבי לחץ טראומתי (ISTSS), העוסקת בהפצת הידע אודות השפעות הטראומה והטיפול בה. האגודה מתווה מדיניות, תכניות ושירותים שמטפלים במניעת גורמי הלחץ הטראומטי והשלכותיהם המיידיות וארוכות טווח. לדאבוננו אין בו אזכור לטיפול EMDR כטיפול מותאם בטראומה מורכבת בילדים ומתבגרים, למרות המחקרים החדשים בהם נמצאה יעילות לטיפול EMDR בילדים ובני נוער.
נייר עמדה זה זה הוא מרכיב מרכזי בקווים המנחים של ה- ISTSS לגבי טיפול בילדים בטראומה מורכבת; הוא מתבסס על האבחנה של
ה- ICD-11 לטראומה מורכבת אצל ילדים ומתבגרים עד גיל 18: התהליך האבחוני, ומהם הטיפולים מבוססי הראיות בתחום בנוסף, למרכיבי הטיפול שנמצאו יעילים בקשיים המאפיינים את ההפרעה.
סקירה כללית
המונח "טראומה מורכבת" משמש לעתים קרובות לתיאור הגורמים המשוערים כמו גם לתאור ההשלכות הנלוות לחשיפה לגורמי לחץ טראומטיים מתמשכים בילדות. כאשר ילד חווה אירועי חיים משמעותיים, המצוקה יכולה לבוא לידי ביטוי באופנים רבים ושונים.
ה- ICD-11 מאמץ אבחנה חדשה הנקראת (Complex PTSD (CPTSD.
לצורך אבחנה של CPTSD יש צורך בקיומם של סימפטומים ספציפיים שמתלווים לחוויות טראומטית, אולם החוויה הטראומטית היא גורם הסיכון בלבד. ה ICD-11 מגדיר את אותם תסמיני ה- PTSD בשלושה אשכולות שמייצגים הפרעות בארגון עצמי : חוסר ויסות, תפיסה עצמית שלילית והפרעות במערכות יחסים.
האשכולות כוללים בעיות חמורות בוויסות העצמי, אמונות שליליות על עצמי, התייחסות לעצמי כאדם ללא כוחות וחסר ערך, שנלווים אליה רגשות עמוקים וחודרניים של בושה, אשמה או כישלון, וקשיים מתמשכים בקיום מערכות יחסים וקושי להרגיש קרוב לאחרים.
סקירה התפתחותית
שלושת אשכולות הסימפטומים/התנהגויות המתוארים בהגדרת ICD-11 של ה CPTSD- (חוסר ויסות, תחושת עצמי שלילית, ניהול מערכות יחסים לקויות), מוכרים בהתפתחות הילד ופסיכופתולוגיה של ילדים, אולם בדרך כלל הם לא קשורים באופן ייחודי לתגובות לאירועים טראומטיים.
התנהגויות מסוימות עשויות להתאים מבחינה התפתחותית לקבוצות גיל שונות: למשל, התפרצויות זעם או קושי בוויסות, יכולות להיחשב כרגילות או כפתולוגיות –בהתאמה לגיל הילד. מסיבה זו חשוב לזהות ב-CPTSD את כל אותן תגובות הקשורות באופן ישיר לחשיפה לאירועי חיים טראומתיים.
לעיתים, מבחינים כי סימפטומים של הפרעות בארגון העצמי (DSO) שהופיעו לאחר אירוע טראומטי, נמצאים בהתאמה לסימפטומים אחרים הקשורים באופן מובהק לטראומה (סיוטים, הימנעות פעילה, יתר לחץ דם וכו'). פסיכופתולוגיה התפתחותית הינה מסגרת מקובלת להבנת התפתחותן של הפרעות בילדות. הנחת היסוד העיקרית היא שפסיכופתולוגיה אצל ילדים משקפת תהליכים התפתחותיים נורמליים שהשתבשו, ולכן אבחון של ילדים ב CPTSD תובע זהירות רבה ונדרשת הערכה כוללת ורגישה מבחינה התפתחותית.
בנוסף, תסמינים אלו ותגובות התנהגותיות רבות מופיעות גם באבחנות אחרות שעשויות להסביר אותן טוב יותר, והן יכולות לסייע בהגדרת המוקד הטיפולי.
הפרעות CPTSD בארגון עצמי בילדים
על פי ה- -ICD 11-שלושת אשכולות הסימפטומים וההתנהגויות הבאים לידי ביטוי ב- CPTSD אינן בהכרח ספציפיים ל- CPTSD ויכולים להופיע בהפרעות אחרות. אחד או יותר מהם עשויים להיות נוכחים כחלק מהפרעות אחרות שמסבירות אותם, וייתכן שהם אינם דפוסים מתמשכים. זה נכון במיוחד לילדים שנמצאים עדיין במהלכם של תהליכים התפתחותיים.
סיווג האשכולות:
- ויסות רגשי – הפרעה בוויסות רגשות אצל ילדים יכולה לנבוע ממגוון סיבות. ההנחה היא שהביולוגיה יכולה להשפיע ולתרום, למרות שהמנגנונים המדויקים עדיין לא מובנים בבירור.
- ההערכה הינה כי חוויות ההתקשרות מקדמות או פוגעות ביכולתם של ילדים לוויסות עצמי. ההקשר הסביבתי וחוויות כמו חשיפה לטראומה, תפקוד לקוי של המשפחה, או חוסר יציבות יכולים להשפיע על ויסות הרגשות. לאחרונה ב DSM-5, הגדירו הפרעת מצב רוח משבש (DMDD), שנוצרה כדי להגדיר באופן ספציפי קשיים בהפרעות ויסות קשות ומתמשכות. מחקרים מראים כי התערבויות עם ההורים והדרכה לגבי כישורי התמודדות יעילות, מסייעים באופן שתורם הטבה.
- תחושת עצמי שלילית - אמונה שלילית מתמשכת לגבי ה"עצמי" היא תופעה קלינית ידועה בקרב ילדים. זה יכול להיות סימפטום ספציפי נילווה להפרעה פסיכיאטרית (למשל דיכאון) או שזה יכול להיות תוצאה של הפרעה פסיכיאטרית. לדוגמה, ילדים עם הפרעות התנהגות, לפעמים בעלי הערכה עצמית נמוכה בגלל התנהגויותיהם שמעוררות תגובות שליליות מאחרים.
- אצל ילדים עם PTSD, נבנית תחושת עצמי שלילית שעלולה להתפתח כתוצאה מבושה, אשמה או כישלון הקשורים לטראומה. אמונות הליבה של חוסר ערך יכולות להתעורר בשלב מוקדם של ההתפתחות. על פי גישת ההתקשרות ילדים מפתחים סגנונות התקשרות בטוחים או לא בטוחים על בסיס אינטראקציות מוקדמות עם מטפלים ראשוניים. ילדים עם התקשרות בטוחה נוטים ל פתח השקפה חיובית אודות עצמם ואילו ילדים עם סגנונות התקשרות חרדים / אמביוולנטיים או לא מאורגנים עשויים לפתח אמונות ליבה של חוסר ערך. סגנונות ההתקשרות מומשגים כאסטרטגיות הסתגלות. הם עשויים להשתנות בתוך סביבות טיפול חדשות.
- ישנם טיפולים מבוססי ראיות המטפלים בתחושת העצמי השלילית.
- קשיים מתמידים ביצירת קשרים ובשימורם, או בתחושת קרבה לאחרים - קשיים במערכת היחסים אצל ילדים יכולים להיות מוסברים על ידי סיבות שונות, כולל טראומה וצורות מורכבות של חשיפה טראומטית. קשיים עם דמויות המטפלים יכולים להיות תוצר של החשיפה לאירועים טראומתיים שהשפיעו והושפעו מיחסי ההתקשרות. במקרים אחרים קשיים אלו מתרחשים בהקשר של מערכות יחסים עם בני גילם או מבוגרים שאינם המטפלים העיקריים. ילדים עשויים להימנע מקשרים ואינטראקציות בגלל חשש לדחייה או עשויים ליצור אינטראקציה בדרכים שלא נתפסות באופן חיובי על ידי עמיתים או מבוגרים אחרים. לילדים אלו במהלך ההתבגרות, יש לעיתים קרובות קשיים בזוגיות בגלל התנהגויות מאתגרות וחוסר בכישורים חברתיים. ילדים שנחשפו להזנחה קשה, במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים, עלולים לגלות דפוסים של קושי בקבלת הגבולות החברתיים. אבחון חדש נוסף ל- DSM-5 בטראומה ובתחום הפרעות הקשורות לגורמי סטרס, כגון הפרעת מעורבות חברתית חסרת מעצורים (DSED).
DSED מייצג אבחנה מתאימה של DSM-5 לסיווג של הפרעה שהיא תוצאה של אירועי חיים קשים בילדות. - טיפולים שנמצאו כיעילים לטיפול בחרדה,ובדיכאון ו- PTSD (כגון, חשיפה טיפול התנהגותי, ארגון מחדש קוגניטיבי) או אימונים ספציפיים לכישורים חברתיים, נמצאו יעילים להתמודדות עם קשיים המערכות יחסים אצל ילדים ומתבגרים עם הפרעות אלו.
סיכום –
הפרעות בארגון עצמי כתסמין CPTSD יכולות להיווצר גם ללא תלות בטראומה או כהיבטים של תחלואה משותפת. לפיכך, הערכה קלינית של קשרים זמניים ותפקודיים בין חשיפה לטראומה לבין תסמינים צריכים להיעשות בזהירות רבה, כל מקרה לגופו, על מנת לדייק בטיפול הקליני. עדיין לא ידוע עד כמה מתמשכים הדפוסים של CPTSD אצל ילדים הנמצאים עדיין בעיצומו של תהליך התפתחותי מתמשך. תסמינים ספציפיים באשכולות הארגון העצמי של CPTSD צפויים לשקף הפרעות הקשורות בשלב ההתפתחותי בו הטראומה מתרחשת ועשויה להשתנות עם הזמן ועם ההתפתחות.
עדות ל- CPTSD בקרב ילדים ומתבגרים
נכון לעכשיו יש רק עדויות מקדימות מאוד התומכות בקיומו של CPTSD אצל ילדים ומתבגרים. במחקר הקיים היחיד שפורסם באופן ספציפי (Sachser et al (2016 ביקשו לקבוע CPTSD בקרב ילדים ומתבגרים ומספקים תמיכה ראשונית ב CPTSD בילדים.
השלכות טיפוליות
נכון להיום אין מספיק ראיות להמליץ על טיפול מסוים ב- CPTSD בילדים. עם זאת יתכן ולא יהיה צורך בטיפול חדש לחלוטין או אחר עבור CPTSD. טיפולים רבים ממוקדי טראומה מכילים רכיבים שנותנים מענים הן לתסמיני ה- PTSD והן לתסמיני ה- CPTSD הקשורים לתפיסה עצמית שלילי, חוסר ויסות, וקשיים במערכות יחסים. נראה כי ילדים המסווגים כבעלי PTSD או CPTSD יכולים ליהנות מTF-CBT, טיפול יעיל וממוקד בטראומה, אם כי לילדים שאובחנו כ= CPTSD הטיפול יעיל פחות. (Sachser et al, 2016).
נכון לעכשיו נראה כי טיפולים יעילים סטנדרטיים ל- PTSD כמו TF-CBT יעילים לילדים העומדים בקריטריונים של ה- CPTSD אך לא באותה דרגה. זה מרמז שילדים אלו עשויים להזדקק למשהו נוסף כדי להשיג טוב תוצאות טובות יותר, כגון מפגשים נוספים הממקדים באופן ספציפי או אינטנסיבי את התהליך הטיפולי .
References
Brotman, M., Kircanski, K., and Leibenluft, E. (2017). Irritability in Children and Adolescents)
Annual Review Clinical Psychology.13:317–41.
Evans, S., Burke, J., Roberts, M., Fite, P., Lochman J., de la Peסa, F., and Reed, G., (2017)
Adolescents Irritability in child and adolescent psychopathology: An integrative review for ICD-11,
Clinical Psychology Review 53 (2017) 29–45.
Ford. J., Grasso, D., Greene, C. , Levine, J., Spinazzola, J., van der Kolk, B. (2013). Clinical
Significance of a Proposed Developmental Trauma Disorder Diagnosis: Results of an International
Survey of Clinicians. Journal of Clinical Psychiatry 74(8):841-849
Ibraheim, M., Kalpakci, A & Sharp, C (2017) The specificity of emotion dysregulation in
adolescents with borderline personality disorder: comparison with psychiatric and
Healthy controls. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation (2017) 4:1.
Sachser, C., Keller, F., Goldbeck, L. Complex PTSD as proposed for ICD-11: validation of a new
disorder in children and adolescents and their response to Trauma-Focused Cognitive Behavioral
Therapy Journal of Child Psychology and Psychiatry 58:2 (2017), pp 160–168.
Sagar-Ouriaghli, I., Milavic, G., Barton, B. Heaney, N., Fiori, F. Lievesley, K., Singh, J. Santosh P.
(2018). Comparing the DSM-5 construct of Disruptive Mood Dysregulation Disorder and ICD-10
Mixed Disorder of Emotion and Conduct in the UK Longitudinal Assessment of Manic Symptoms
(UK-LAMS) Study. European Child & Adolescent Psychiatry
* אסתי בר שדה - פסיכולוגית חינוכית, מדריכה, Trainer Child Europe EMDR ,מדריכת EMDR. בעלת ניסיון עשיר בעבודה עם EMDR, מלמדת ומדריכה מטפלים בתחום העבודה עם ילדים ונוער. הוכשרה על ידי Tinker Bob ו- Wilson Sandra כ- Trainer Child EMDR ויושבת כנציגת ישראל בחטיבת הילדים ב- Europe EMDR.
st@elkol.co.il
** ליאורה מחט היא בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית קלינית, מטפלת EMDR מוסמכת, מטפלת בטראומה וחרדה בבאר שבע ובמיתר; בוגרת תכנית הנחיית קבוצות.
lioramahat@gmail.com
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר