בלוג פורומים השבוע אינדקס אופנה יוגה גברים וצירים היום שאחרי הצילו צירים תזונה מאמרים חדשות ראשי
 

בדיקות בהריון בישראל - היבטים תרבותיים, חברתיים וכלכליים

בית ספר אמנות הלידה
עבודת גמר בקורס דולות ומדריכות הכנה ללידה
אוגוסט 2012



מגישה: נועה גלילי

 גרסת הדפסה   
 
מאת: נועה גלילי

 

תוכן עניינים
 
 
 
עמוד
1.
רקע .....................................................................................................
2
2.
מבוא.....................................................................................................
3
3.
בדיקות בהריון בישראל - המלצות משרד הבריאות וקופות החולים...............
5
4.
בדיקות הריון המומלצות ע"י המערכת הרפואית באנגליה, קנדה וארה"ב ....
7
5.
סיבות תרבותיות וחברתיות לריבוי בדיקות במהלך ההריון בישראל..............
10
6.
סיבות כלכליות להמלצות על בדיקות בהריון בישראל..................................
13
7.
סיכום....................................................................................................
16
8.
נספחים.................................................................................................
18
9.
אחרית דבר...........................................................................................
20
10.
ביבליוגרפיה...........................................................................................
21
 
 


 

1. פתח דבר
במהלך ההריון הראשון שלי, אי שם בתחילת שנות ה-2000, הייתי חרדה ומפוחדת. קראתי בשקיקה סיפורים, מאמרים וכתבות על הריונות שלא צלחו, הפלות, בעיות, מומים בעובר, סיבות אפשריות להריון בסיכון ועוד ועוד. פועל יוצא של כל אלה היה ביצוע כל בדיקה אפשרית במהלך ההריון, בין אם במימון קופת חולים או משרד הבריאות ובין אם במימון עצמי.
יותר מהכסף שנשפך הרגשתי שאני בסחרור, שהולך ומתגבר מבדיקה לבדיקה - אם הבדיקה הייתה תקינה (ולמזלי, הבדיקות אכן היו תקינות) זה לא אומר שום דבר, אלא רק שכעת ניתן לחשוש מה יתגלה בבדיקה הבאה... רמת הלחץ בה הייתי הייתה גבוהה מאוד, הרגשתי שאני לא נהנית כלל מההריון, אלא נמצאת כל הזמן בהמתנה לקטסטרופה שעומדת להתרחש, עד שלקראת סוף ההריון אובחנתי עם לחץ דם גבוה, שאובחן לבסוף כ"תסמונת החלוק הלבן[1]", המעידה על הלחץ הרב בו הייתי נתונה. ניתן לסכם כי ההריון לווה במתח נפשי רב, המלווה בחששות תמידיים.
הריוני השני עבר עלי במדינת ניו ג'רזי שבארה"ב, שם התוודעתי לגישה שונה לחלוטין של מעקב הריון. מספר הבדיקות שהוצעו לי היה נמוך משמעותית בהשוואה לאלו שביצעתי בהריון הראשון. הרופא הדגיש שאם אין סיבה מוצקה אין צורך לבצע בדיקות רבות מדי או כאלו שיכולות לסכן את ההריון (כגון מי שפיר). בכל פגישה נשאלתי לגבי מצבי הנפשי והפיזי והבדיקה נערכה באמצעים הנחשבים בישראל "פרימיטיביים" (למשל, הערכת גדילת העובר באמצעות סרט מדידה, שמיעת דופק בדופלר). הריון זה נחווה על ידי באופן רגוע ונינוח הרבה יותר. בנוסף, נחשפתי להבנה שבדיקות שנערכות בישראל בשגרה אינן בהכרח מייצגות "אמת" רפואית/מדעית, אלא בעיקר השקפת עולם ותפיסה תרבותית מסויימת.
חשבתי שבאמצעות עבודה זו אוכל לנסות ולבדוק האם לתחושותי הסובייקטיביות על ריבוי בדיקות בהריון ולפניו יש ביסוס במציאות (בנוסף לחוויה האישית שלי). כמו כן, עניין אותי לנסות ולמצוא מה יכול לגרום לתפיסות השונות כל כך של מעקב הריון בישראל ובמדינות אחרות.
 


 

2. מבוא
"במדינת ישראל נעשות יותר בדיקות הריון מכל מקום אחר בעולם המערבי, ובדיקות גנטיות שלא נעשות בשום מקום אחר" (השילוני-דולב, 2004). "בישראל נעשות בדיקות סריקה בהריון יותר מאשר במדינות אחרות בעולם המערבי, כולל גרמניה, ארצות הברית ויפאן. כמו כן, מדיניות הפסקת ההיריון בארץ היא הרבה יותר ליברלית, בעיקר בנוגע להפלה מאוחרת, כשהעובר כבר בר-חיות. לצד יכולת טכנולוגית גבוהה ושכיחות מחלות גנטיות, התפתחה בישראל אשליה שאפשר להבטיח תינוק מושלם באמצעות ריבוי בדיקות במהלך ההיריון" (ברזיס, 2011).
עבודה זו באה לתת נקודת מבט נוספת על עולם בדיקות טרום הריון והריון בישראל. ניסיתי לבדוק האם תחושתי לגבי ריבוי בדיקות אלו בישראל, בהשוואה למדינות אחרות בעולם המערבי, הינה נכונה, והאם ניתן לאתר את הגורמים המשפיעים על מצב זה.
לצורך ההשוואה למדיניות בישראל בחרתי באנגליה, ארה"ב וקנדה. בחירה זו נובעת בעיקר ממניעים פרקטיים של איסוף החומר. חומר לגבי מדינות אלו ניתן למצוא בשפה האנגלית ובקלות יחסית. ההנחה המובלעת בבחירה זו היא, שבשלושת המדינות האלו מתקיימות רפואה מערבית וטכנולוגיות רפואיות חדשניות ברמה גבוהה, בדומה לאלו המתקיימות בישראל (בניגוד למדינות מתפתחות, בהן אלו אינן תמיד זמינות). בחלק הראשון אתאר את המצב בישראל ובשלושת המדינות הנ"ל, כאשר אשים דגש גם על הטרמינולוגיה השונה, ואסביר איזה מידע רלוונטי בנושא נגיש לאישה ההרה ואיזה לא וכדומה.
לאחר תיאור המצב בכל אחת מהמדינות אנסה להתמקד ולהסביר את ההבדלים בגישה לבדיקות השונות באמצעות גורמים תרבותיים-חברתיים וגורמים כלכליים. השקפות תרבותיות-חברתיות אינן נחלתן הפרטית של האישה ובן/ת זוגה, אלא גם של הרופא המטפל, אחות קופת חולים, הגיניקולוג, הגנטיקאי המייעץ ואחות טיפת חלב. כל אלו בעלי נגיעה להריון הייחודי של הפרט. המלצה, הצעה או דיס-המלצה של אחד מהגורמים הללו משפיעה על הפרט ובו זמנית גם על ההבנייה של המערכת החברתית-תרבותית (השילוני-דולב, 2004). גורמים חברתיים-ותרבותיים הם נושא רחב יריעה, כאשר בעבודה זו אביא מספר מוגבל של גורמים הנוגעים לתפיסות ערכיות ביחס לגוף, היחס לשונה ולנכה בחברה הישראלית ובדת, וכן האוירה הכללית של מהי "הורות טובה".
בעבודה זו ניסיתי לאתר גם גורמים כלכליים המשפיעים על הבחירות בבדיקות, הן ברמת הפרט והן ברמה הציבורית. ישנה תמימות דעים לגבי העובדה כי לסל הבריאות יש להכניס בדיקות מועילות בלבד, אך לרוב לוקח זמן רב להוכיח יעילותן של בדיקות אלו, מכאן שחלק מהבדיקות בסל שנויות במחלוקת בקרב גורמים מקצועיים וחלקן אינן בסל הבריאות אלא מוצעות לאישה ההרה/לזוג כבדיקות משלימות במימון עצמי. בעוד שמאחורי תעשיית בדיקות טרום הריון והריון עומדים אינטרסים כלכליים של גופים פרטיים וציבוריים, גורמים שונים מעריכים כי יש להשקיע כסף בחינוך להורות, תזונה נאותה, הנקה, הפסקת עישון וכדומה, במקום בבדיקות רבות, שאין תמיד הוכחה ליעילותן. למרות זאת כסף זה אינו מושקע משום שמאחורי פעולות אלו לא עומדת תעשייה חזקה (ברזיס, 2011). בנוסף, מבנה המערכת הרפואית הציבורית בישראל משפיע על תפקידו של הרופא המטפל ביחס לבדיקות השונות. אנסה להראות כיצד כאשר הטיפול כולו נעשה בידי גורם אחד (ללא הפרדה של רופא-אחות טיפת חלב) האישה ההרה/הזוג מקבל מידע שלם יותר לגבי הבדיקות טרום ובמהלך ההריון.
 
3. בדיקות בהריון בישראל - המלצות משרד הבריאות וקופות החולים
מעיון ברשימת הבדיקות המומלצות ע"י קופות החולים בישראל לאישה בהריון, עולה כי שגרת הבדיקות מתחילה עוד לפני ההריון, בסט של בדיקות גנטיות לאישה או לבן הזוג.
איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל ממליץ על 4 בדיקות גנטיות במימון משרד הבריאות, 5 בדיקות גנטיות נוספות (שאינן במימון משרד הבריאות), 9 בדיקות גנטיות הוגדרו על ידי האיגוד כ"בדיקות נוספות הניתנות לביצוע לבני זוג ממוצא אשכנזי מלא או חלקי", 3 בדיקות הן "בדיקות נוספות הניתנות לביצוע לבני זוג ממוצא צפון אפריקה מלא/חלקי" ו-7 בדיקות נוספות הן "בדיקות שהאיגוד קבע שיש ליידע, אך לא להציע ולא לבצע כבדיקות סקר" (בדיקות גנטיות, איגוד הגניטקאים הרפואיים בישראל). בסה"כ 28 בדיקות גנטיות.
כאמור, משרד הבריאות מממן לאזרחי ישראל 4 בדיקות גנטיות: טאי זקס (TSD), סיסטיקס פיברוזיס (CF), דיסאוטונומיה משפחתית (FD) וביתא טלסמיה. בדיקות אלו הן במימון המדינה וללא עלות לנבדק, ללא קשר לסוג הקופה ו/או הביטוח שלו. במקביל, קופות החולים השונות מציעות לנשים וזוגות המתכננים להיכנס להריון, סט נוסף של בדיקות גנטיות בתשלום (חלקן לקבוצות אתניות מסויימות בלבד). הבדיקות מוצעות "גם לזוגות שלא ידוע על מחלות גנטיות בקרב המשפחות שלהם. ההמלצות מתבססות על שכיחות המחלה והנשאים למחלה בקבוצות האתניות של הזוג, חומרת המחלה (האם יש או אין לה טיפול), פשטות ועלות הבדיקה, מידת הכיסוי של הבדיקה (איזה אחוז מהזוגות שבסיכון יתגלו בבדיקה), והיכולת להמשיך ולבדוק את קיום המחלה בעובר במהלך ההריון, אם ימצאו בני הזוג נשאים" (פרופ' מוטי שוחט וד"ר רוני לוי, 2009).
בשנת 2012 הוצעו לחברי קופת חולים כללית בעלי ביטוח משלים (מושלם או פלטינום) 12 בדיקות גנטיות נוספות על אלו שבמימון המדינה, בעלות של 110 ש"ח לבדיקה. לחברי קופ"ח מכבי, בעלי כרטיס מגן זהב הוצעו 21 בדיקות גנטיות בעלות של 88 ש"ח לבדיקה. קופת חולים מאוחדת מציעה לחברי "מאוחדת עדיף" 20 בדיקות גנטיות בעלות של 70 ש"ח לבדיקה. קופת חולים לאומית מציעה 16 בדיקות גנטיות בעלות של 142 ש"ח לבעלי כרטיס "לאומית כסף" ובעלות של 107 ש"ח לבעלי כרטיס "לאומית זהב". יש לציין כי כל קופות החולים מציעות ייעוץ גנטי לפני הבדיקות, כך שהאישה או הזוגות יעברו רק בדיקות גנטיות בהתאם למוצאם האתני. רק באתר קופת חולים מאוחדת מצאתי את המלצות איגוד הגנטיקאים וכן אזכור לכך שהכללתן של חלק מהבדיקות כבדיקות סקר שנויה במחלוקת בקרב אנשי מקצוע (ד"ר ארז יזהר).
במהלך ההריון מציע משרד הבריאות מעקב סדיר אחר ההריון, המיועד להעלות את הסיכוי להריון תקין וללידת תינוק בריא. משרד הבריאות אף מציין כי "חלק מן הבדיקות המפורטות כלולות בסל הבריאות וניתנות במסגרת טיפת חלב או קופות החולים, וחלקן אינן כלולות בסל, אך מומלצות על-ידי משרד הבריאות ואיגודים רפואיים מקצועיים...יצויין כי... קיים היצע הולך וגדל של בדיקות שונות, שניתן לבצע במהלך ההריון, לרבות בדיקות שאין לגביהן המלצה של גופים מקצועיים רפואיים... חשוב להדגיש כי ההחלטה לגבי ביצוע של כל בדיקה היא שלך" (משרד הבריאות, מעקב הריון ובדיקות רפואיות).
משרד הבריאות ממליץ לכל אישה (ללא תלות בגילה או בכל גורם אחר) על 7 בדיקות במהלך ההריון (לפירוט מלא ראו נספח). 4 בדיקות מתוכן כלולות באופן מלא בסל הבריאות: בדיקות דם ושתן (ספירת דם, סוג דם RH, סוכר, נוגדנים לעגבת, שתן לכללית ולתרבית, העמסת סוכר בשבועות 24-28), אולטרא סאונד לקביעת גיל העובר ומספר העוברים (שבועות 6-12), סקירת מערכות בסיסית בשליש השני להריון (שבועות 19-25), ומעקב אולטרא סאונד ומוניטור עוברי לאחר תאריך הלידה המשוער. 2 בדיקות כלולות בסל במסגרת מצומצמת (תבחין משלוש ו"סקירת מערכות בסיסית"), כאשר הרחבת הבדיקה תלויה במימון האישה, ובדיקה אחת אינה ממומנת כלל ע"י המדינה (בדיקות סקר שליש ראשון- "שקיפות עורפית"). בנוסף, משרד הבריאות כולל בטבלת הבדיקות המוצעות לפי שבוע ההריון גם בדיקות שאינן מומלצות ע"י האיגודים המקצועיים ו/או משרד הבריאות במקור כל הבדיקות מופיעות בטבלה אחת, כאשר בדיקות מומלצות ע"י משרד הבריאות והאיגודים המקצועיים מסומנות בכוכבית קטנה לצד שם הבדיקה (לרשימת הבדיקות המלאה ראו נספח). מרשימת הבדיקות עולה, כי אישה/זוג המעיין בבדיקות המוצעות המפורסמות על ידי משרד הבריאות, מקבל מידע על 5 בדיקות נוספות, שאחת מהם (בדיקת אולטרא סאונד ל"סקירת מערכות מוקדמת" בשבועות 14-17) אינה כלולה כלל בסל הבריאות (זאת אומרת מבוצעת במימון האישה) ו-4 בדיקות נוספות ימומנו על ידי המדינה רק בנוכחות התוויה רפואית (גיל, המלצת גנטיקאי או רופא) - סיסי שילייה, מי שפיר, בדיקת אולטרא סאונד מוכוונת בשליש שני/שלישי ובדיקת אולטרא סאונד לקביעת מנח העובר והערכת גדילת העובר (נקראת גם "הערכת משקל") בשליש השלישי. מתוך 5 הבדיקות הנוספות רק בדיקה אחת מומלצת לכלל הנשים על ידי האיגוד הישראלי למיילדות.
בדקתי מה המידע שמקבלות מבוטחות קופות החולים השונות לגבי הבדיקות המומלצות בהריון. מעיון באתרי הקופות עולה כי, בקופת חולים מכבי מצויינות, תחת הלשונית "בדיקות הריון", בשליש הראשון 7 בדיקות, בשליש השני 5 בדיקות ובשליש השלישי 3 בדיקות, סה"כ 15 בדיקות שונות. במבט ראשון אין אבחנה בין בדיקות מומלצות על ידי משרד הבריאות ובדיקות שאינן נכללות בהמלצה, בדיקות ממומנות על ידי המדינה או על ידי הקופה או בדיקות בעלות מלאה של האישה. על מנת לקבל מידע זה יש להיכנס לדף המיוחד עבור כל בדיקה ולקבל את המידע הרלוונטי. גם כאשר מחפשים מהן הבדיקות המומלצות לא ניתן למצוא באתר את המידע הזה, אלא רק אלו מהבדיקות כלולות בסל.
באתר קופת חולים כללית תחת הכותרת "מה לעשות במהלך ההריון?" מפורטות 11 בדיקות, כאשר לחיצה על כל אחת מהבדיקות מובילה למידע לגבי מה בודקים, מתי, איפה, כמה זה עולה, ואיך מפענחים את התוצאות. גם כאן לא קיים מידע לגבי המלצות משרד הבריאות (בדיקות הריון: המדריך המלא, כולל פענוח, 2011).
אתר קופת חולים מאוחדת מציג את "לקסיקון הבדיקות בהריון" הכולל 11 בדיקות. קופת חולים מאוחדת היא היחידה בה מצאתי ציון לכך שלא כל הבדיקות מומלצות על ידי משרד הבריאות: "החידושים הטכנולוגיים והמדעיים של השנים האחרונות מאפשרים לגלות יותר ויותר מומים מבעוד מועד, אבל מציבים בפני האמהות לעתיד גם דילמה לא פשוטה: האם להסתפק בבדיקות השגרתיות, הממומנות על ידי קופות החולים, או לבצע את כל הבדיקות האפשריות, כולל אלו שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. אז נכון שהיינו רוצים לשלול כמה שיותר בעיות, מחלות ומומים, אבל גם מבחינה כלכלית וגם מבחינה נפשית מדובר על משימה לא פשוטה.. הבחירה היא בידכן". (לקסיקון הבדיקות בהריון, קופת חולים מאוחדת).
בחוברת "תשעה חודשים - מדריך ההריון" של קופת חולים לאומית ישנה התייחסות לבדיקות הצפויות לזוג ולאישה ההרה: "הריון הוא ללא ספק אחד הדברים החשובים והטבעיים בחיי כל משפחה...אבל עד ללידה המיוחלת ממתינות לאם ולעובר בדיקות רבות במטרה לוודא את התפתחותו התקינה של העובר" (שם, עמ' 3). בהמשך מפורטות במדריך הבדיקות השונות במהלך ההריון: בסך הכל 15 בדיקות שונות, המוצגות בטבלה הכוללת פרטים על שבוע ההריון לביצוע הבדיקה, סוג הבדיקה, מקום הביצוע והערות שונות לגבי תשלום (האם כלול בסל, דורש השתתפות עצמית וכו'). אין הסבר לגבי בדיקות מומלצות על ידי משרד הבריאות או איגודים מקצועיים אחרים.
ניתן לראות, שבעוד שמשרד הבריאות ממליץ על 7 בדיקות לכל אישה במהלך ההריון (כאמור, הריון תקין לנשים ללא גורמי סיכון) הוא מציע 5 בדיקות נוספות, שאינן כלולות בסל הבריאות (זאת אומרת במימון מלא או חלקי של האישה), אלא אם נמצאה התאמה להתוויה הרפואית ובהמלצת רופא. קופות החולים השונות מציעות לאישה ההרה בין 11 ל-15 בדיקות במהלך ההריון. המידע הניתן באתרי האינטרנט של קופות החולים אינו מבחין בדרך כלל בין בדיקות מומלצות על ידי משרד הבריאות והאיגודים המקצועיים, הנכללות בסל הבריאות הממלכתי, לבדיקות שאינן מומלצות ואינן כלולות בסל.
 
4. בדיקות הריון המומלצות ע"י המערכת הרפואית באנגליה, קנדה וארה"ב
אנגליה - המלצות ה-NHS למעקב הריון
באנגליה ניתנים שירותי הבריאות באמצעות ה-NHS (National Health Service) - שירות הבריאות הלאומי. אתר האינטרנט הרשמי של ה-NHS מציע תחת הערך "הריון-בדיקות וסריקות" (Pregnancy-Tests, scans &checks) קטגוריות שונות. עיון באתר מעלה כי תחת הערך "בדיקות שגרתיות" (Routine checks and tests) ישנו פירוט של הבדיקות שיוצעו לאישה ההרה: גובה ומשקל (לא בכל פגישה, אלא רק בפגישת ההיכרות), בדיקת שתן לאבחון של זיהום ולהימצאות חלבון, לחץ דם, בדיקות דם שונות (סוג דם ו-RH, ברזל, אדמת, סיפיליס, צהבת B, צהבת C, ו-HIV), כן בדיקות אולטרא סאונד. במסגרת בדיקות האולטרא סאונד ה-NHS מעריך שיוצעו לאישה ההרה 2 בדיקות במהלך ההריון: בדיקה לקביעת גיל ההריון בשבועות 8-14 ובדיקה לסריקת איברי התינוק ("סקירת מערכות" לאבחון מומים מולדים וחריגות מבניות) בשבועות 18-21. בנוסף, ה-NHS מציע לאישה ההרה טיפול טרום לידתי - Antenatal care (מקביל ל"מעקב הריון" בישראל). במסגרת טיפול זה מודגש כי אחד מתפקידי המיילדת/הרופא שעורכים את הטיפול הוא לספק לאישה ההרה מידע על מנת שתוכל להחליט את ההחלטות הנכונות בשבילה (כאשר הפגישה הראשונה יכולה להמשך עד כשעתיים, וכוללת מתן מידע מקיף לאישה בנושאים שונים כגון: התפתחות העובר, תזונה, תרגילים לרצפת האגן וכן מידע על הבדיקות השונות המוצעות). כמו כן, מעקב ההריון כולל גם תשאול מקיף של האישה, העוזר באיתור נשים ו/או הריונות בסיכון,
כפי שניתן לראות מספר בדיקות השגרה על פי ה-NHS הוא 3 (אם נשווה ל"שיטה" בישראל יש לקחת את כל בדיקות הדם והשתן כבדיקה אחת – כפי שמוצגת על ידי משרד הבריאות: בדיקה מספר 1 בטבלה - "לאחר ביקור ראשון אצל הרופא", עד שבוע 12). בנוסף, ה-NHS מציע בדיקות סקר לאבחון תסמונת דאון (Screening for Down's syndrome). במסגרת בדיקות הסקר ניתן מידע על 2 בדיקות, שאפשר לבחור ביניהן: 1. שקיפות עורפית משולבת עם בדיקת דם; 2. תבחין משולש או מרובע (כאן הבדיקות מוצגות כחליפיות אחת לשניה, בעוד שבישראל מציעים בשגרה את 2 הבדיקות). כמו כן, ה-NHS מציע לשלב את בדיקת האולטרא סאונד לקביעת גיל ההריון (הנעשית בין השבועות ה-8-14 להריון) יחד עם בדיקת השקיפות העורפית (הנעשית בין השבוע ה-11 ל-14 של ההריון). אם כן, גם אם נוסיף את בדיקות הסקר לבדיקות המוצעות לאישה ההרה באנגליה כשגרה נגיע ל-4 בדיקות בלבד. עוד מצויין באתר ה-NHS, במסגרת הפירוט על מעקב הריון: כי "אינך צריכה לערוך כלל בדיקות במהלך ההריון" ("You don't have to have any tests", אתר ה-NHS, מעקב הריון ובדיקות בהריון), אם כי מומלץ להבין את מה משמעות הבדיקות השונות, על מנת להחליט החלטה מושכלת לגבי כל בדיקה.
ארה"ב - המלצות למעקב הריון
ה-ACOG (THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS) ממליץ על פגישה עם הרופא או המיילדת כל 4-6 שבועות עד שבוע 30 להריון, כל 2-3 שבועות עד שבוע 36, ולאחר מכן כל שבוע-שבועיים עד ללידה. בנוסף, מציע ה-ACOG את הבדיקות השגרתיות הבאות בהריון (Routine Tests in Pregnancy, Frequently Asked Question): בדיקת שתן לאבחון של זיהום ולהימצאות חלבון, בדיקות דם: סוג דם ו-RH, ברזל, אדמת, סיפיליס, צהבת B, סוכר, HIV ובדיקה ל- CF. במסגרת בדיקות סקר לשלילת מומים מוצעות בדיקות לנשאות גנטית - עפ"י המוצא האתני של בני הזוג וגורמי סיכון נוספים (מומים ומחלות במשפחה). בנוסף, בדיקות הסקר המוצעות כוללות גם את בדיקת השקיפות העורפית ובדיקת הדם הנלווית אליה (בשבועות 11-14) וכן בדיקת התבחין המרובע (בשליש השני להריון). כמו כן, מצויין כי שילוב בין תוצאות שתי בדיקות הסקר הללו יכול לנבא 90%-95% ממקרי תסמונת דאון. במסגרת ההמלצות ישנה התייחסות למקרים בהם בדיקות הסקר מעלות חשש למומים אצל העובר. במקרה זה ישנו פירוט לגבי בדיקת אולטרא סאונד מפורטת, בדיקת מי שפיר ובדיקת סיסיי שילייה.
 
קנדה - המלצות סוכנות הבריאות הציבורית למעקב הריון
סוכנות הבריאות הציבורית של קנדה (Public Health Agency of Canada) נסמכת על המלצות ה- SOGC (THE SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS OF CANADA) וממליצה על מעקב הריון אצל המטפל (רופא/מיילדת) כל 4-6 שבועות עד שבוע 30 להריון, כל 2-3 שבועות עד שבוע 36, ולאחר מכן כל שבוע-שבועיים עד ללידה. במהלך הביקור מומלץ כי המטפל (כאמור רופא או מיילדת) יבקש מהאישה מידע לגבי נושאים שונים על מנת להעריך את מידת הסיכון של ההריון: ההסטוריה הרפואית והמיילדותית שלה; סגנון החיים שלה (הרגלים שונים כגון תזונה, עישון, שתיית אלכוהול, הרגליים מיניים וכו'); ההסטוריה הנוגעת לבריאות הנפשית שלה; ציפיותיה ביחס להריון, ללידה ולהורות, ניסיון קודם שיש לה עם הנ"ל; מסורת או אמונות הנובעות מהמוצע האתני או מהדת שלה לגבי נושאים הקשורים להריון, לידה ו/או הורות וכן כל מידע נוסף שהאישה רוצה לשתף בו את המטפל. בדיקות הדם המומלצות ע"י סוכנות הבריאות הציבורית וה-SOGCהן (Public Health Agency of Canada, CHAPTER 4: Care During Pregnancy): סוג דם ו-RH, המוגלובין, אדמת, צהבת B, ו-VDRL. סוכנות הבריאות הציבורית מציינת כי מספר בדיקות עדיין שנויות במחלוקת בקרב אנשי המקצוע: קלמידיה, סכרת הריונית, ספרטוקקוס B (GBS), אולטרא סאונד, HIV/AIDS ובדיקות דם לסקר (תבחין משלוש ומרובע). הסוכנות קובעת כי המלצות ברורות אינן אפשריות במקרים אלו, וההחלטה האם לבצע בדיקות אלו יכולה להתבצע רק לאחר שנלקח בחשבון כל המידע לגבי האישה ההרה ומהלך ההריון (הסוכנות מפרטת יתרונות וחסרונות לכל אחת מהבדיקות). בנוסף, קובעת הסוכנות כי מומלץ לבצע הערכה פסיכולוגית וסוציאלית של האישה ההרה (כולל לגבי יחסים בין בני הזוג, אלימות במשפחה ועוד). ארחיב לגבי אולטרא סאונד - סוכנות הבריאות מציינת כי השימוש באולטרא סאונד באופן שגרתי בהריון שנוי במחלוקת (המחלוקת נובעת ממספר סיבות, למשל: מה יעשה הזוג/האישה עם תוצאות הבדיקה, קביעת גיל ההריון על בסיס אולטרא סאונד לא הוכחה כעדיפה על פני קביעת גיל ההריון לפי תאריך וסת אחרונה). גם במקרה זה נסמכת סוכנות הבריאות הציבורית של קנדה על המלצות ה- SOGC הקובעות כי צריך להציע לכל אישה לעבור במהלך הריון תקין בדיקת אולטרא סאונד שגרתית אחת בין השבוע ה-18 לשבוע ה-22. בכל מקרה ה-SOGCמדגיש כי אין לבצע אולטרא סאונד לצורך הפקת תמונות של העובר, בדיקת מין העובר ולצרכים פרסומיים. כפי שניתן לראות, מספר הבדיקות המומלצות ע"י סוכנות הבריאות הציבורית בקנדה קטן משמעותית ממספר הבדיקות המומלצות על ידי משרד הבריאות הישראלי (בדיקות דם ובדיקת אולטראסאונד אחת במהלך ההריון). מעקב ההריון בקנדה מתמקד בתשאול מקיף של האישה ההרה (לפי תוצאות התשאול יחליט נותן השירות האם האישה ו/או ההריון בסיכון כלשהו), הנחיות לגבי שמירה על אורח חיים בריא, מתן מידע על האפשרויות העומדות בפני האישה ההרה (כולל מידע על בדיקות הסקר השונות) ותמיכה.
 
 
 
5. סיבות תרבותיות וחברתיות לריבוי בדיקות במהלך ההריון בישראל
מתוך הסקירה שהוצגה לעיל ניתן לראות כי המלצות משרד הבריאות הישראלי, לגבי בדיקות מומלצות במהלך ההריון, מקיפות מספר רב יחסית של בדיקות בהשוואה למדינות אחרות דוגמת אנגליה, ארה"ב וקנדה. קופות החולים אף מרחיבות המלצות אלו וכוללות בדיקות נוספות בבואן להציג לאישה ההרה את המעקב המומלץ (לדעתן) במהלך תקופת ההריון. קופות החולים אף ממליצות על מגוון בדיקות עוד לפני הכניסה להריון - המלצות על מספר רב יחסית של בדיקות גנטיות, גם כאלו שאינן מומלצות על ידי ארגון הגנטיקאים הישראלי. בנוסף, בעוד שמשרד הבריאות הישראלי מציין מהן הבדיקות המומלצות על ידו ועל ידי האיגודים המקצועיים (אם כי באופן מינורי בלבד, וקשה לאבחנה למי שאינו חד עין), קופות החולים, ברובן, אינן מציגות לקורא אבחנה כזו, ושמות את כל הבדיקות "בסל אחד" - בדיקות מומלצות בהריון. בעוד שבמדינות אותן דגמתי מצאתי בקלות יחסית מהן הבדיקות המומלצות ומהן הבדיקות שיש עליהן חילוקי דעות, לא מצאתי אבחנה כזו באתרי קופות החולים הישראליות (למעט מקרה אחד) ובאתר משרד הבריאות (כאמור, האבחנה בין בדיקות מומלצות לכאלו שניתן להציע אותן אינו  מובחן באופן מובהק.
עוד ניתן לראות שהטרמינולוגיה והדגשים באתרי הבריאות של המדינות שונה לחלוטין. בעוד שבישראל מוצגת רשימה מומלצת של בדיקות (עם סייגים, שאינם תמיד ברורים לקורא/ת), באנגליה למשל נפתח הדף המציג את מעקב ההריון בכך שהאישה אינה חייבת לערוך בדיקות כלשהן במהלך ההריון. באנגליה, ארה"ב וקנדה יש דגש רב על מעקב פסיכולוגי-סוציאלי של האישה/זוג בהריון, מעקב אחר אורח החיים של האישה/הזוג (התעמלות, תזונה נכונה, הרגלי שתייה-אלכוהול, שימוש בסמים, הרגלים מיניים ועוד), הכנה לרגע שלאחר הלידה (הנקה, הורות ראשונית ועוד). בישראל תחום זה מופרד לחלוטין מההמלצות, ונמצא בדרך כלל באחריות טיפת חלב. מכאן, שכאשר האישה ההרה מחפשת מידע על מעקב הריון היא לא בהכרח תמצא התייחסות למידע כזה.
זוגות ונשים בהריון בישראל נוטים לחשוב שאין כל נזק ברוב בדיקות ההריון, אלא נהפוך הוא - שישנה רק תועלת מלדעת עוד ועוד פרטים על העובר (בבחינת "אם לא יועיל לא יזיק"). אך המצב אינו כה ברור, לכל בדיקה יש סף רגישות שאינו ודאי לחלוטין (זאת אומרת, שכל בדיקה מדוייקת רק ברמה של 80%-90% ולא יכולה להגיע לרמת דיוק של 100%). כמו כן, בכל בדיקה קיים סיכון של "חיובי כוזב" (false positive), כל תוצאה עשויה להוביל לבדיקות נוספות (לפעמים בדיקות הכרוכות בסיכון להריון כגון מי שפיר). כמו כן, לפעמים תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות ועל הזוג/האישה ההרה להחליט כיצד לפעול - מצב מתוח ומעורר חרדה.
בפרק זה אתמקד בסיבות תרבותיות וחברתיות לריבוי הבדיקות במהלך ההריון, בהשוואה למדינות שונות במערב. תמרה טראובמן (טראובמן, 2004) מצטטת במאמרה "התשוקה לתינוק המושלם" את יעל השילוני-דולב :"במדינת ישראל נעשות יותר בדיקות הריון מכל מקום אחר בעולם המערבי, ובדיקות גנטיות שלא נעשות בשום מקום אחר. בהתאם לנקודת מבטו של הפרשן, ניתן להגדיר את הגישה ששלטת פה כמתירנית ומתקדמת, או כרצחנית וסלקטיווית בצורה מבהילה". מספר הבדיקות הרב נועד להבטיח להורים תינוק "בריא", במידה ויימצא פגם בעובר יוכלו ההורים לבחור לבצע הפלה. מכאן, שגם מדיניות ההפלות משפיעה על מספר הבדיקות.
מאיר ברזיס (ברזיס, 2011) מציין במאמרו "אשליית התינוק המושלם" כי מדיניות הפסקת ההיריון בארץ ליברלית יותר בהשוואה למדינות אחרות בעולם המערבי, בעיקר בנוגע להפלה מאוחרת (הכוונה להפלות לאחר שבוע 24, כשהעובר כבר בר-חיות). לטענתו "לצד יכולת טכנולוגית גבוהה ושכיחות מחלות גנטיות, התפתחה בישראל אשליה שאפשר להבטיח תינוק מושלם באמצעות ריבוי בדיקות במהלך ההיריון".
מיכאל גרוס (Gross,1999) בדק את ההתמודדות עם ההפלות המאוחרות בישראל, במערב אירופה ובארה"ב. Gross מצא כי השכיחות של הפלות בשלב מתקדם של ההריון (לאחר שבוע 24) גבוהה במיוחד בישראל, בהשוואה למדינות האחרות שנבדקו. בשלב זה מקובל להתייחס אליהן כאל "הפסקות הריון" ולא הפלות. המדיניות הישראלית הליברלית קשורה לדיון במוסר, אתיקה, זכויותיו של העובר מול זכויות האם (בישראל למשל, הזכות המשפטית של העובר מתחילה ברגע הלידה עצמה, ולא לפני כן) ועוד. בעבודה זו לא ארחיב דיון זה, אלא אציין סיבות תרבותיות-חברתיות שעולות מתוך הדיון, כיוון שברור כי המדיניות הליברלית של הפסקות ההריון המאוחרות בישראל משפיעה באופן מובהק על מספר הבדיקות המתבצעות בהריון. Gross מציין כי רופאים בישראל מתקשים לסרב לבקשות הורים להפסקות הריון מאוחרות שהסיבה להן היא למנוע כל אפשרות לתינוק חריג, גם אם המום מבטא חריגות קלות בלבד מהנורמה. בנוסף, הרופאים מצויים בין הפטיש לסדן, בעקבות האיום בתביעות רשלנות לאחר הלידה, ונמנעים מליטול סיכון.
במסגרת עבודת הדוקטורט שלה השוותה יעל השילוני-דולב את השימוש בטכנולוגיות גנטיות בהריון בישראל ובגרמניה. מתוך המחקר שערכה עולה כי החברה הישראלית (באמצעות רופאים ויועצים גנטיים) חסרת סובלנות לנכים ומעודדת הפלה במקרה של הסיכוי הקטן ביותר למום גנטי. "יועצים גנטיים בישראל מרבים להמליץ על הפלות במגוון מצבים גנטיים חריגים. לעומת זאת, יועצים גנטיים בגרמניה ממליצים להמשיך בהריונות בעלי מאפיינים רפואיים זהים" (השילוני-דולב, 2004). בישראל מתייחסים אל מי שלא הולכת לבדיקות ההריון המקובלות כעל "פרימיטיבית". לעומת זאת, בחברה הגרמנית לא נהוגות מרבית הבדיקות הקיימות בישראל. במחקרה מדגימה השילוני-דולב כיצד עמדותיהם של היועצים הגנטיים מעוצבות על ידי התרבות. כיצד טכנולוגיות רפואיות דומות מובילות להחלטות שונות בתכלית. במהלך מחקרה ריאיינה השילוני-דולב יועצים גנטיים הן בגרמניה והן בישראל: "המחקר מצביע על נטייתם של היועצים הישראליים להמליץ על הפלות סלקטיביות במגוון מצבים גנטיים, לעומת עמיתיהם הגרמניים, אשר ממליצים על המשך ההיריון בהריונות בעלי מאפיינים זהים. כך שניתן לראות שהטכנולוגיה הגנטית הזהה, לא מביאה באופן אוטומטי למדיניות אחת של התערבות ופיקוח על הילודה" (השילוני-דולב, 2004). במחקרה מצאה כי היועצים הגנטיים בישראל רואים, למשל, באי פוריות (כתוצאה מתסמונת טרנר או קליינפלטר) בעייה רפואית המצדיקה הפלה, בעוד שהיועצים הגרמנים רואים באי פוריות שונות שאינה פתולוגית: הסיבה החברתית העומדת מאחורי ממצא זה היא שבעוד שבחברה הישראלית הולדת ילדים היא מטרת קיום מרכזית, לא כך הוא הדבר בגרמניה. בנוסף, המחקר מצא שבישראל נתנו היועצים הגנטיים משקל רב יחסית לסיכונים הרפואיים הנלווים לתסמונות אלו, בעוד שהיועצים בגרמניה נטו להפחית בחשיבותם של סיכונים אלו. מהראיונות שערכה השילוני-דולב עולה כי אחת הסיבות המרכזיות שנתנו היועצים הישראלים להמלצות להפלה בגין בעייה של אי פוריות היא חוסר הסובלנות של החברה הישראלית. היועצים רואים בסיבה זו סיבה חיצונית, ולא תכונה תרבותית שלהם עצמם יש חלק בעיצובה (השילוני-דולב, 2004). למעשה, מחקרה מבסס את ההשערה כי הטכנולוגיה הרפואית המאפשרת זיהוי של תופעות גנטיות שונות מובילה להחלטות שונות, המושפעות על ידי הקשרים תרבותיים שונים, חשיבה חברתית שונה, וכן חשיבה לאומית ודתית שונה.
סיבות נוספות לריבוי הבדיקות, כפי שמציינת השילוני-דולב הן היחס לנכות ביהדות, הכוללת סטריאוטיפיזציה שלילית, בעוד שבנצרות הסבל של הנכה מקרב את הנכים והמטפלים בהם לאלוהים. כך גם לגבי הפלות סלקטיביות - ביהדות חיי האם קודמים לחיי העובר (עד שהוא הופך להיות תינוק), בעוד שלפי העמדה הקתולית החיים מתחילים בזמן ההפרייה (וחיי העובר שווים בכל עת לחיי האם). השילוני-דולב מציינת עוד את ההתלהבות הישראלית מטכנולוגיות חדשות, הנתפסת תמיד כהתקדמות, בעוד שבאירופה ישנה גישה ביקורתית כלפי המדע והרפואה (למשל: ביקורתיות כלפי הנדסה גנטית ושימושיה בחקלאות).
מאירה וייס (Weiss, 2002) טוענת כי הנטייה הישראלית המוגברת להפיל עוברים חריגים היא ביטוי לאידאל הגוף המאפיין את החברה הישראלית. היא מכנה זאת "הגוף הנבחר" - אידאל הסוגד לבריאות, לכוח ולשלמות שמקורות בתנועה הציונית (ששאפה לשקם את הגוף הציוני), ובתפיסות היהודיות לגוף הנכה שמקורן בגלות. מכאן, ריבוי הבדיקות המוביל "לסינון" של עוברים "פגומים".
לריסה רמניק (Remennick, 2006) ניסתה לזהות את הסיבות וההשפעות החברתיות העיקריות למגוון ההולך וגדל ולשכיחות הרבה בביצוע הבדיקות הגנטיות הטרום לידתיות בישראל. במחקרה בדקה רמניק שתי קבוצות נשים - קבוצה אחת של נשים שביצעו בדיקות דם עבור מוטציות גנטיות וקבוצה שניה של נשים שבחרו לא לבצע את הבדיקה. המחקר העלה כי בדיקות גנטיות שכיחות ביותר, ואף נורמטיביות, בקרב נשים אשכנזיות, משכילות מהמעמד הבינוני, בעוד שלעיתים קרובות נשים מזרחיות מהמעמד הנמוך וכן נשים דתיות (ללא קשר למוצאן האתני) נוטות לוותר על בדיקות אלו. הסיבות העיקריות שהניעו את הנשים לביצוע הבדיקה, על פי המחקר, כוללות את: הפחד מללדת תינוק חולה ו/או ילד שאינו כשיר חברתית בחברה שאינה תומכת; המלצות חמות של הגינקולוגים; "חרדה גנטית" כתוצאה מהדיון המקצועי והפופולרי על המוטציות הגנטיות של העדה האשכנזית (כלומר חשש מסכנות גנטיות כתוצאה מהמוצא האתני); לחץ חברתי גובר לבדיקות טרום לידתיות כחלק בלתי נפרד מאמהות טובה. נשים שלא עברו את הבדיקות הסבירו את החלטתן באמצעות התנגדות דתית/מוסרית להפלה, ובאמצעות רתיעה מהרעיוןשל "השבחת הגזע" בבדיקות אלו, וכן על ידי עלויות גבוהות עבורן והבנה לקויה של משמעות הבדיקות.
כפי שעולה ממחקרים שונים שהבאתי - ריבוי הבדיקות (בין אם בדיקות גנטיות או אחרות) קשור קשר הדוק לתפיסות התרבותיות והחברתיות בישראל (למשל: היחס לשונה, אידאל הגוף בתפיסה הציונית, תפיסת האמהות הטובה, החשיבות הרבה הניתנת לתכונות מסויימות כגון פריון והולדת ילדים). כמו כן, היועצים הגנטיים והגינקולוגים שותפים בעיצוב התפיסות התרבותיות הללו, הן על ידי ההמלצות שהם נותנים לביצוע הבדיקות השונות והן למשמעויות שהם מציעים לתוצאות הבדיקות. אליוט פריידסון (Freidson, 1970), חוקר מרכזי בתחום הפרופסיה הרפואית, טוען כי פרופסיות זוכות לשליטה בתחום מסויים כאשר הן מצליחות להבנות בקרב הציבור ובקרב קובעי המדיניות מספר אמונות: (1) אמונה בייחודיות של עבודתם, כך שאנשים "פשוטים" אינם יכולים להבינה. (2) אמונה שעבודתם אינה יכולה לעבור סטנדרטיזציה. (3) אמונה כי מטרות הפרופסיה הינן נעלות, ועשויות לעמוד מעל למטרות של אלו שאמורים לקבל את שירותיהם. יועצים גנטיים וגינקולוגים בישראל זכו בשליטה על תחום המעקב הרפואי אחר האישה ההרה, תוך כדי הבניית האמונות הללו. השדה הרפואי נתפס בישראל כשדה רפואי מדעי ובמקביל כמבוסס על שליחות ערכית, תפיסה התורמת למעמדם של חברי הפרופסיה הרפואית כתורמים לעיצוב התרבות וכמשפיעים באופן מהותי על התפיסות החברתיות. למרות זאת, פעמים רבות הם אינם רואים עצמם כמעצבי התפיסות הללו, אלא כראי שלהן.
 
6. סיבות כלכליות לריבוי בדיקות במהלך ההריון בישראל
מערכות בריאות במדינות שונות פועלות בצורה שונה. לא ניתן להשוות באופן מדוייק בין האופן בו ממומנות הבדיקות לפני ובמהלך ההריון במערכת הבריאות הישראלית לבין המימון על ידי מערכת באנגליה, בארה"ב, בקנדה או במדינות נוספות. למרות זאת, אנסה לתאר בקווים כלליים את הסיבות הכלכליות העומדות מאחורי ההחלטה לממן בדיקות הריון מסויימות בישראל ולא לממן אחרות.
כפי שפירטתי בחלק הראשון, רק 4 בדיקות גנטיות נמצאות בסל הבריאות הישראלי וממומנות על ידי המדינה. ההחלטה לממן בדיקות אלו נובעת משיקלול של שכיחות הנשאות באוכלוסייה, מידת החומרה של המחלה, האם יש או אין לה טיפול, ומידת האמינות של בדיקת הנשאות (אליבא דאיגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל). בדיקות נוספות מומלצות על ידי איגוד הגנטיקאים הרפואיים וקופות החולים השונות בתשלום נוסף. קופות החולים אף מתהדרות בסט מורחב של בדיקות גנטיות הכולל למעלה מ-10 בדיקות, המוצעות בתשלום "מופחת" לבעלי ביטוחים משלימים. מצב זה מכניס הן לקופות החולים והן למכונים הגנטיים הגדולים כסף רב על כל בדיקה גנטית הממומנת בחלקה על ידי האשה ההרה, ובחלקה האחר על ידי חברת הביטוח.
בנוסף, כפי שצויין בפרק המפרט את הבדיקות בהריון בישראל, בדיקות רבות המוצעות לאישה ההרה על ידי קופות החולים (ואף על ידי משרד הבריאות) אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. משרד הבריאות ממליץ לאישה ההרה על 7 בדיקות במהלך ההריון, 4 בדיקות מתוכן כלולות באופן מלא בסל הבריאות, 2 בדיקות כלולות בסל במסגרת מצומצמת (הדורשת השתתפות עצמית של האישה). הבדיקות הנוספות המומלצות על ידי קופות החולים השונות (משתנה מקופה לקופה, ראו פרק 1) ומשרד הבריאות מחוייבות בתשלום נוסף, בין אם לשירות פרטי (רופאים, מכוני אולטרא סאונד, בתי חולים), ובין אם לביטוחים המשלימים של קופות החולים, המספקים בדיקות אלו "בהנחה". תשלומים אלו מגיעים למאות ואף אלפי שקלים לבדיקה.
כפי שמציין מאיר ברזיס (ברזיס, 2011): "מאחורי תעשיית הבדיקות עומדים אינטרסים כלכליים גם של מכונים פרטיים וציבוריים. אימוץ בדיקות שטרם הוכחה יעילותן מציב אתגר: אם הבדיקות אינן מועילות והן מבוצעות במימון ציבורי, הן גורמות לבזבוז משאבים. אם הבדיקות מועילות, והן מבוצעות במימון פרטי, זו פגיעה בשוויון ("רפואה לעשירים")".
בישראל קיימים שירותים של תחנות טיפת חלב (תחנה המספקת שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה לנשים הרות, תינוקותוילדים ומשפחותיהם), המופרדים לרוב משירותי המומחה המטפל בהריון (רופא/ה). תפקידי אחות טיפת חלב על פי משרד הבריאות הם: מעקב אחר התפתחות ההיריון, מתן מידע על הבדיקות המומלצות בהיריון, הדרכה לבדיקות סקר לאיתור מחלות גנטיות כולל הפנייה לייעוץ גנטי במקרההצורך, הדרכה לנטילת תוספי מזון חיוניים בהריון, יעוץ והדרכה לשיפור אורחות חיים להיריון, יעוץ והדרכה להתמודדות עם שינויים גופניים ורגשיים בזמן ההיריון ולאחריו, הכנהללידה ולהורות, הדרכה מוקדמת להנקה, גילוי מוקדם של ליקויי בריאות כגון: לחץ דם גבוה, סימני רעלת היריון, עודף/תתמשקל, אנמיה, סוכרת, דלקת בדרכי השתן, וכן איתור של קשיים התנהגותיים-תפקודיים ותופעות כגון דיכאון, ואלימות, והפניה של נשים הרות לטיפול בקופות חולים או במרפאות לסיכון גבוה על-פי מצבבריאותן (משרד הבריאות, טיפות חלב-תחנות לבריאות המשפחה). בעבר הופעלו כל תחנות טיפת חלב על ידי לשכות הבריאות. כיום רוב התחנות מופעלות על ידי קופות החולים השונות, למעט בערים מסויימות.
עם זאת, נשים רבות אינן פונות כלל לטיפת חלב ומסתפקות במעקב אצל הרופא בלבד (לפעמים האחיות במרפאת המומחה מבצעות את בדיקות השגרה: משקל, לחץ דם, שתן וכדומה). כך שהגורם שאמון על מתן מענה על שאלות, משמעות ותוצאות של בדיקות ומתן מידע על מהלך ההריון (תוך כדי איתור בעיות) אינו תמיד נגיש עבור האישה ההרה. מנגד, בחלק מתחנות טיפת חלב יש עומס רב, כך שהאחיות עצמן אינן מסוגלות לספק את השירות המלא.
ברזיס מציין (ברזיס, 2011) כי השקעת הכסף בחינוך, פעולות להפסקת עישון, תזונה נכונה, עידוד להנקה ועוד במקום בבדיקות מיותרות מוכחת כיעילה, אך אינה מתממשת בגלל האינטרסים הכלכליים העומדים מאחורי תעשיית הבדיקות בישראל.
בדומה לישראל, באנגליה ניתנים שירותי הבריאות באופן ציבורי על ידי שירות הבריאות הלאומי (ה-NHS). ה-NHS מציין כי נשים הרות/מתכננות הריון יופנו לבדיקות גנטיות על ידי הרופא המטפל רק במקרה בו יש חשש לבעייה גנטית מסויימת, אם בעקבות תחקור על העבר המשפחתי, בעקבות ממצא באולטרא סאונד, ו/או בעקבות מוצא אתני ייחודי של בני הזוג. במקרה זה יבוצע ייעוץ גנטי ובמידת הצורך הבדיקה תמומן על ידי שירותי הבריאות. בפרסום קווים מנחים של איגוד הגנטיקאים הבריטיים (BSHG-The British Society for Human Genetics) מונחים ספקי השירות של הבדיקות הגנטיות לא להפריז בתועלת של הבדיקות הגנטיות בבואם לפרסם את הבדיקות וכן להדגיש בפרסום את הבעייתיות של הבדיקה (במידה ויש), להבהיר לנבדק את התועלת שיקבל ממנה, כולל גיבוי על ידי מחקרים וספרות רלוונטית וכן להקפיד על הקריטריונים לביצוע הבדיקה. כמו כן הבדיקה הגנטית מותנית בייעוץ לפני ואחרי הבדיקה. במסגרת הקווים המנחים למעקב הריון אין הפנייה לבדיקות גנטיות כלשהן באופן שגרתי, אלא ציון של מספר בדיקות גנטיות אליהן יופנו האישה/הזוג במקרה של מצבים מיוחדים ולא באופן שגרתי או כהמלצה גורפת (יש אזכור להמופיליה, ניוון שרירים, אנמיה חרמשית-SCD, CF, טאי-זקס ותלסמיה). בכל מקרה, במידה ונמצאה סיבה להפנייה לבדיקה, הבדיקה תמומן על ידי ספק השירות. יש לציין כי בדיקות גנטיות רבות מתייחסות ליהודים יוצאי אשכנז, כך שמן הסתם שירות הבריאות הלאומי אינו מכוון לאוכלוסייה גדולה מסוג זה. כאמור, מספר הבדיקות המומלצות על ידי ה- NHS במהלך ההריון הוא כ-3, בתוספת המלצה לבדיקת סקר לתסמונת דאון. בנוסף, יש המלצה לאחד את בדיקת האולטרא סאונד הראשונה (לקביעת גיל ההריון ומספר העוברים, הנערכת לפי המלצתם בשבועות 8-14) יחד עם בדיקת הסקר של השקיפות העורפית (הנערכת בין השבועות 11-14) (Pregnancy and baby, NHS Screening and diagnostic tests for, Down's syndrome, ).המלצה זו חוסכת בדיקת אולטרא סאונד אחת (כאמור, בישראל בדיקת השקיפות העורפית אינה ממומנת על ידי המדינה).
שירותי הבריאות בארה"ב ניתנים באופן שונה לחלוטין מאשר בישראל. בארה"ב מסופקים שירותי הבריאות על ידי גופים פרטיים שהוסמכו על פי חוק (חברות ביטוח). ההערכות הן כי 84% מתושבי ארה"ב מבוטחים בביטוח בריאות כלשהו (פרטי או ציבורי, במקרים חריגים). חברות הביטוח מספקות למבוטחים בהן שירותים שונים ומשתנים, בעלויות שונות (בהתאם לתוכנית הביטוח המסויימת של כל מבוטח). מטעם זה קשה להשוות את המאפיינים הכלכליים של בדיקות בהריון בארה"ב לאלו של ישראל.
שירותי הבריאות בקנדה ניתנים באמצעות מימון ציבורי, על ידי ספקים שונים (בדומה לישראל ישנם ביטוחים משלימים, אך רוב השירותים ניתנים על ידי המערכת הציבורית בחינם). כפי שהוצג בפרק 2 מספר הבדיקות המומלצות על ידי סוכנות הבריאות הציבורית של קנדה (Public Health Agency of Canada), הנסמכת על המלצות ה- SOGC קטן באופן משמעותי מההמלצות בישראל. בדיקות אלו ניתנות על ידי ספקיות שירותי הבריאות בקנדה. במסגרת מעקב ההריון השגרתי, הממומן על ידי המדינה, ניתן משקל רב לאיסוף מידע על האישה ההרה והסביבה בה היא נמצאת (זוגית, משפחתית ואחרת), לתמיכה, להסבר על תקופת ההריון והבדיקות השונות, להנחייה ולמתן כלים להתמודדות במהלך ההריון ולאחריו (כולל קורסים להכנה ללידה, תחילת ההורות, הנקה ועוד). כמו כן, מונחים ספקי השירות כיצד לאתר נשים והריונות בסיכון (בין אם סיכון רפואי ובין אם סיכון נפשי/סוציאלי), כך שניתן יהיה לספק לאותן נשים את הבדיקות ו/או האבחנות שיועילו להן בהמשך ההריון ותחילת ההורות (Family-Centered Maternity and Newborn Care: National Guidelines, CHAPTER 4: Care During Pregnancy, Public Health Agency of Canada).
בעבודה זו לא עסקתי בשירותי הבריאות בגרמניה, עם זאת ברצוני לציין את עמדתה של השילוני-דולב (השילוני-דולב, 2004) המציינת כי הן בגרמניה והן בישראל רוב הבדיקות הגנטיות נמצאות מחוץ לסל הבריאות. עם זאת, בגרמניה טיפול שאינו ממומן על ידי המדינה ניתפס ככזה שאינו חשוב, ומי שמציע אותו נחשד אף בבצע כסף. לעומת זאת, בישראל סל הבריאות נתפס כמצומצם ובלתינו מספק, ומכאן ככזה שרצוי להרחיבו ולהשתמש בשירותים שונים באופן פרטי.
7. סיכום
בעבודה זו ניסיתי לסקור ולהשוות את הבדיקות המוצעות לאישה במהלך תקופת ההריון בישראל ובמספר מדינות בעולם המערבי (אנגליה, ארה"ב וקנדה). הסקירה נעשתה על בדיקות המומלצות ומוצעות לאישה על ידי שירותי הבריאות הציבוריים והספקים העיקריים בכל מדינה (בכל מקרה זו אינה סקירה מלאה לחלוטין, אלא כזו שיכולה לתת מידע מהימן מספיק את הנעשה). לאחר מכן ניסיתי למפות את הגורמים התרבותיים חברתיים והגורמים הכלכליים המסבירים את ההבדלים בין ההמלצות במדינות השונות.
מהנתונים עולה, כי אכן בישראל מומלצות ומוצעות, הן על ידי משרד הבריאות והן על ידי קופות החולים, מספר רב של בדיקות במהלך ההריון ובזמן תכנון ההריון, בהשוואה למדינות שנסקרו בעבודה זו (מספר הבדיקות במהלך ההריון יכול להיות מוכפל ואף למעלה מזה, בישראל בהשוואה למשל לאנגליה). הסיבות למצב זה הן רבות ומגוונות ולא ניתן לעמוד על כולן בעבודה זו. עם זאת, מחקרים שונים מצביעים על מספר גורמים המשפיעים על הבדלים אלו.
גורמים חברתיים ותרבותיים:
·     פרטים בישראל נוהגים לחשוב שקיימת התייחסות סובלנות בלתי סובלנית לנכה ולשונה על ידי החברה הישראלית, בעוד שבאירופה ובארה"ב ישנה התייחסות סובלנית יותר.
·     ביהדות ישנה סטראוטיפיזציה שלילית של נכים, בעוד שבנצרות הסבל העובר על הנכה ומשפחתו נתפס כמקרב אותו לאלוהים.
·     מומים הנתפסים כשוליים באירופה ובארה"ב, כגון אי-פוריות, נתפסים בתרבות הישראלית כקריטיים ומשמעותיים כך שחיי הסובל מהם אינם חיים שלמים.
·     התפיסה הישראלית של הורות/אמהות טובה היא כזו המונעת מהילד כל שונות.
·     גישה אקטיבית של גניקולוגיים וגניטיקאים בישראל המובילה לביצוע ריבוי של בדיקות (תוך כדי כך הגניקולוגים והגנטיקאים ממשיכים ומחזקים את ההבנייה התרבותית-חברתית לגבי הבדיקות השונות), בעוד שבמדינות האחרות שסקרתי הגישה היא בעיקרה ייעוצית תוך דגש על מתן מידע שלם לאישה/לזוג.
·     לחץ חברתי של סביבת השווים (זוגות ו/או נשים מהמעגל החברתי-כלכלי הקרוב) לביצוע הבדיקות.
·     אימוץ הטכנולוגיות הרפואיות החדשניות על ידי החברה הישראלית בקלות יחסית ללא ראייה ביקורתית. כל אלו יחד עם מדיניות ליברלית לגבי הפסקות הריון מאוחרות בישראל תורמים לריבוי הבדיקות לפני ובמהלך ההריון בישראל. כפי שהראתה השילוני-דולב (2004) עובדות שנחשבות על ידי ההורים לעתיד כ"מדעיות", מושפעות למעשה מפרשנויות אישיות ותרבותיות. כך התפתחות של טכנולוגיות רפואיות כשלעצמן אינה יכולה להסביר הבדלים תרבותיים-חברתיים, אלא מהווה השתקפות שלהם.
גורמים כלכליים - למרות שהמערכות הרפואיות במדינות המוצגות בעבודה זו שונות, ניסיתי לאפיין גורמים כלכליים להבדלים עקרוניים בין המדינות. מהנתונים עולה כי מבנה מערכת הבריאות בישראל מאפשר הן לקופות החולים והן למכונים הפרטיים, ליועצים ולרופאים להרוויח מאות ואף אלפי שקלים מבדיקות טרום ובמהלך ההריון (שאינן ממומנות על ידי המדינה). בישראל נתפס סל הבריאות הניתן על ידי המדינה כחלקי מאוד ויש עידוד רב לקניית שירותים הנמצאים מחוץ לסל, בשונה ממדינות אחרות (השילוני-דולב, 2004). בנוסף, מאחורי תעשיית הבדיקות בישראל עומדים גורמים חזקים בעלי אינטרסים כלכליים - מכונים פרטיים, חברות ביטוח, קופות החולים והרופאים המומחים עצמם. גם ההפרדה הנהוגה בישראל בין שירותי טיפת חלב לבין הביקור אצל המומחה (רופא/ה) מוסיפה לכך שהמומחה מתמקד בבדיקות ולרוב זמנו קצר ביותר, כך שאין זמן רב לשאלות מצד האישה ואין זמן למתן מידע מצד המומחה. תפקיד זה אמורה למלא אחות טיפת חלב. עם זאת, פעמים רבות האישה ההרה אינה פונה כלל לטיפת חלב, ומסתפקת במעקב אצל הרופא. בנוסף, לפעמים אחיות טיפת חלב אינן ממלאות את תפקידן כספקיות מידע שלם (לא תמיד יש בידן את כל המידע הדרוש). במדינות שבדקתי, במסגרת ההמלצות למעקב ההריון על ידי המומחה (רופא/ה ו/או מיילדת) ניתן מקום רב לתפקיד המומחה כספק מידע אמין ומלא לאישה, הכולל מתן הסברים על הבדיקות השונות כולל הסיכון בכל אחת מהן, מעקב אחר אורח חיים ואיתור נשים והריונות בסיכון.
כפי שניתן לראות גורמים רבים, הן חברתיים-תרבותיים והן כלכליים ואחרים, משפיעים על המצב הנוכחי, בו מבצעות נשים הרות בישראל בדיקות רבות יותר בהשוואה לנשים דומות להן במדינות מערביות אחרות. גורמים אלו נטועים עמוק הן במבנה חברה הישראלית/יהודית והן במבנה המערכת הרפואית בישראל. מצאתי כי נושא זה מעניין ורחב וניתן להוסיף ולחקור את המניעים להתנהגויות השונות וכן את מדיניות ההפלות בישראל, הקשורה קשר הדוק לניהול ההריון.
נספח ואחרית דבר - לחצו למעבר

 
 

הרשמה לניוזלטר

קבלו עדכונים והטבות
כל ראשון לחודש למייל
דואר אלקטרוני
שם
 
לגיליונות קודמים
לאינדקס לידה - הגדול במדינה
כל הזכויות שמורות לאמנות הלידה © יצירת קשר     תקנון ותנאי שימוש